『반려견 인식표 달기 캠페인』

반려견 인식표 발급 신청서

소유자 (관리자)	성 명*
	주 소*	우편번호 : ( - ) (시․도) (시․구․군) (동․읍․면)
	전화번호* (집전화 또는 핸드폰 1개만 기재)
반려견	견 명*
	등록번호

‘*’ 표시된 부분은 필수 사항이오니 정확하게 기재바랍니다.

① 인식표는 1가구당 1개씩 신청 가능합니다.

② 등록번호는 반려견 등록제가 시행되는 시․도․자치구에서 등록번호를 부여한 경우 그 번호를 기재합니다(등록번호가 없는 경우 공란으로 둠)

③ 신청서 우측하단의 신청자 성명란에 서명을 반드시 기재합니다.

※ 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」제4조 개인정보의 수집에 의하여 본 신청서의 개인정보는 반려견 인식표 제작에만 이용되며, 인식표 제작 후 파기합니다.

본 신청인은 개인정보 제출에 동의합니다.

2008년    월    일

신청자 성명 :           (서명)

국립수의과학검역원장 귀하